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不良反应/事件报告表
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泰爱
爱地希
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用药起止日期：
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不良事件信息
不良事件名称：
发生时间：
年
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结束时间：
年
月
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严重性：
非严重
住院或延长住院时间
功能丧失/致残
先天异常/出生缺陷
危及生命
死亡
其他重要医学事件
不良事件结果：
痊愈
好转
未好转
有后遗症
死亡
不详
不良事件描述过程：
是否接受随访：
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否
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